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Centro Medico Psicologico Integrato
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Questo modulo serve a raccogliere alcune informazioni iniziali per essere ricontattati e valutare insieme il percorso più adatto.
DATI DEL GENITORE / TUTORE
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RELAZIONE CON IL MINORE
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Padre
Tutore legale
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DATI DEL MINORE
Nome del minore
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Cognome del minore
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Giorno
Mese
Anno
Scuola frequentata
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Infanzia
Primaria
Secondaria di I grado
Secondaria di II grado
Altro
Qual è il motivo principale per cui ci state contattando?
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Valutazione per sospetto neurodivergenze (sospetto di autismo, ADHD, profilo neurodivergente)
Valutazione dell'apprendimento scolastico (DSA) (lettura, scrittura, calcolo, metodo di studio)
Funzionamento cognitivo e sviluppo intellettivo (attenzione, memoria, ragionamento, sospetta difficoltà o plusdotazione)
Linguaggio e comunicazione (ritardo di linguaggio, difficoltà di espressione o comprensione)
Area emotiva e affettiva (ansia, umore, insicurezza, difficoltà emotive)
Comportamento e autoregolazione (impulsività, oppositività, difficoltà a gestire le emozioni)
Relazioni e contesto familiare/sociale (difficoltà con pari, insegnanti, famiglia)
Alimentazione e comportamento alimentare (selettività, rifiuto del cibo, difficoltà ai pasti)
Autonomia e competenze adattive (gestione quotidiana, autonomie personali, organizzazione)
Altro
Potete descrivere brevemente cosa vi preoccupa maggiormente in questo momento rispetto a vostro/a figlio/a?
Da quando sono presenti queste difficoltà?
Da meno di 6 mesi
Da più di 6 mesi
Da alcuni anni
Da sempre
Non saprei definirlo
Sede
Cagliari
Oristano
Vostro/a figlio/a ha già effettuato valutazioni o percorsi specialistici?
Sì
No
Preferite essere contattati:
Telefonicamente
Via WhatsApp
Via mail
Indifferente
In quale fascia oraria preferite essere contattati?
9:00-13:00
13:00-15:00
15:00-19:00
Altro
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